色老大导航 肝未分化胚胎赘瘤检出TP53和CHEK2双重杂合胚系致病变异，相互作用导致肿瘤进展

肝未分化胚胎赘瘤是一种隐衷的间叶性恶性肿瘤，主要发生在儿童中。这种实体肿瘤与胚系致病变异（PV）之间的关系仍不解确。本文先容了别称被会诊为肝未分化胚胎赘瘤的男性病例。使用下一代测序（NGS）在肿瘤组织中，检出TP53（NM_000546.5）:c.532del p.(His178Thrfs*69)和CHEK2（NM_007194.4）:c.85C>T p.(Gln29*)致病变异色老大导航，并阐发两者王人是胚系开首。拷贝数分析标明肿瘤中野生型TP53等位基因缺失，与“二次打击”一致；肿瘤中CHEK2等位基因缺失。本文数据标明，TP53胚系PV是回报病例中肿瘤发生的驱启航分，并接济胚系TP53和CHEK2 PV之间存在复杂的相互作用。该病例突显了遗传变异在肿瘤发生中的动态相互作用，并强调需要陆续接头TP53和CHEK2 PV之间的复杂相互作用以及肝未分化胚胎赘瘤与李法好意思尼概述征（LFS）之间的关联。

背 景

东说念主们缓缓意识到儿童和青少年癌症患者的遗传易理性。为了识别出罹患潜在癌症易感概述征（CPS）概率较高的患者，东说念主们征战了多样问卷和迁徙诈骗能力。这些器具整合了临床特征、调养毒性、癌症亚型、体细胞突变频谱和眷属（癌症）史的数据。赘瘤可能在CPS环境中发生。据报说念，7-33% 患有多样类型软组织赘瘤的儿童、青少年和成东说念主存在癌症易感基因（CPG）的致病变异（PV）。赘瘤患者中最常见的突变基因是细胞周期/细胞去世转化剂肿瘤遏止因子TP53，其次是Ras/MAPK通路遏止剂神经纤维卵白1（NF1），以及DNA设立转化剂BRCA1和BRCA2。TP53胚系变异与李法好意思尼概述征（LFS）关联，该概述征的特色是罹患癌症风险高和易罹患早发性癌症。其涵盖的肿瘤类型宽敞，包括软组织赘瘤和骨肿瘤、脑肿瘤、血液系统恶性肿瘤、乳腺癌和肾上腺皮质癌等。

BRCA1/2的PV与成东说念主癌症关联，最权贵的是遗传性乳腺癌-卵巢癌概述征（HBOC）。BRCA1和BRCA2是同源重组设立（HRR）通路的病笃转化因子，它们的失活会导致DNA双链断裂设立受损和HRR漏洞（HRD）。参与HRR通路的其他基因，举例ATM、ATR、CHEK1和CHEK2、BRCA2负载因子PALB2、重组酶RAD51和FANC卵白眷属的DNA链间交联设立转化因子也参与了HRR通路。最近，在被会诊患有癌症的儿童和青少年中反复发现HRR基因胚系PV，这些PV在儿童癌症配景下的临床意思意思运行炫耀。

此类儿童癌症的一个权贵例子是肝未分化胚胎赘瘤，这是一种隐衷的间叶开首的肝肿瘤，主要发生在儿童中。该肿瘤的调养步地包括多种战略，包括化疗、手术、放疗和肝移植（视情况而定）。但是，对于该肿瘤与CPS之间潜在关联的数据有限。本病例回报以未分化胚胎赘瘤为例，呈报了李法好意思尼概述征配景下不同基因PV的复杂功能相互作用。本文同期旨在提妙手们对全面基因检测必要性的意识，并全面了解儿童癌症的基因频谱。

病 例

患者男，18 岁，患有复发性肝脏未分化胚胎赘瘤。患者领先在 9.1 岁时出现左上腹部肿胀、吐逆和复发性腹痛。会诊后（图1），患者把柄软组织赘瘤配合委员会（CWS）领导进行调养。历程 3 个疗程的新辅助化疗（I2VA：异环磷酰胺 3000 mg/m2，每个疗程第 1、2 天；长春新碱 1.5 mg/m2，第 1、2 个疗程的第 1、8 和 15 天，其它疗程在第 1 天给药；放线菌素D 1.5 mg/m2，总计疗程第 1 天均给药，除第 7 和第 8 疗程外）后，进行了左半肝切除术（包括完全肿瘤切除），随后进行了 6 个疗程的辅助化疗。对肿瘤床进行的放疗剂量高达 41.4 Gy。

▲图1 HE染色和病理适度

行为随访照管的一部分，以及病史监测，超声和MRI扫描均行为精明性查验进行。自觉病以来，患者共给与了 41 次超声扫描，总计扫描均隐秘腹部。每年至少进行两次超声扫描，时常每两到三个月进行一次。在 15 岁之前，爽气每 6 个月进行共 11 次MRI扫描。在进一步随访中，每年进行全身MRI查验。患者 11 岁时，在旧例超声查验中发现肝脏5/6段有可疑病变。随后进行了超声下肝活检和部分非典型肝切除术。组织病理学评估炫耀存在再生结节。患者 13 岁时，在一次旧例超声查验中发现肝脏第7段又出现了一个新病变。由于病变增大，随后通过部分肝切除术切除了病变。组织病理学评估具有挑战性，辨别会诊包括间叶性错构瘤、已知赘瘤的窦内播散和其它类型的赘瘤。最终，历程全面审查，三位病理学家完毕共鸣，将病变会诊为间叶性错构瘤，伴有细小多形性。患者 15 岁时，旧例超声查验中发现6/7节段有病变。活检炫耀黏液样病变，增殖率为 5-15%，与之前会诊的未分化胚胎赘瘤的窦内扩散相符（图2）。免疫组化炫耀CD56阳性，但不抒发hepar1和glypican，证实病变很可能不是原发性肝肿瘤。系统率疗按CWS领导的VACA-2有盘算运行，包括长春新碱 1.5 mg/m2 d1每疗程，放线菌素D（未给药），环磷酰胺 1200 mg/m2 d1每疗程，多柔比星 20 mg/m2 第1、2疗程第 1-3 天。历程 2 个疗程的系统化疗后，在会诊复发后 4 个月进行原位肝移植。而后患者一直使用环孢素和依维莫司进行免疫遏止调养。

▲图2 15岁时肝脏复发未分化胚胎赘瘤的HE染色

三年后，在 18 岁时，旧例全身磁共振成像（MRI）炫耀多个椎骨中有多处不解确的骨病变。三个月后的随访MRI炫耀病情进展，怀疑未分化胚胎赘瘤存在远端升沉（图3）。为了进一步服气这些病变的特征，进行了FDG PET/CT，炫耀病变中度领受。随后的CT迷惑下活检证实了二次（升沉性）复发，炫耀与事前会诊的未分化赘瘤相符的未分类肿瘤的小局部超过梭形细胞浸润。在免疫组织化学中，肿瘤组织炫耀p53完全缺失并保留Rb1抒发。此外，该肿瘤大多数免疫组织化学标识物（CKAE1/AE3、p63、CD23、CD21、MUC4、NUT、CDK4、Pan-TRK、STAT6、SS18、MDM2、Desmin、S100、ERG、TLE1、Fli）呈阴性，仅炫耀CD99、CD56和CD34的弱抒发，何况很可能吊问特异性的。图4展示了患者的临床病程。

▲图3 患者18岁时颈椎/胸椎（a）和腰椎/骶骨（b - d）的MRI扫描

▲图4 患者临床病程

为了服气调养靶点，对初次复发的肿瘤组织进行了全面的基因检测。DNA甲基化分析标明，与赘瘤分类器中已建立的甲基化类别不一致，其中最高分数对应于“高/去分化脂肪赘瘤”。在拷贝数变异分析中不雅察到无数染色体的加多和缺失。p-Akt和p-S6的免疫组织化学分析标明mTOR信号通路被激活（H score ≥100），组成潜在的调养药物靶点。在肿瘤组织中发现了TP53和CHEK2中的PV，胚系开首。

为了进一步了解病变的遗传频谱，对第一次复发的肿瘤组织进行了零散的下一代测序检测（NGS）。使用TSO 500 HRD检测的NGS证实了先前基因分析中服气的TP53和CHEK2的PV 。具体而言，在肿瘤组织中，TP53 PV（NM_000546.5）:c.532del p.(His178Thrfs*69)（11 个外显子中的 5 番外显子）的变异丰采（VAF）为 78%，CHEK2 PV ( NM_007194.4 ):c.85C>T p.(Gln29*)（15 个外显子中的 2 番外显子）的VAF为 25%。针对肿瘤细胞含量进行调整的拷贝数分析标明，肿瘤样本中TP53和CHEK2基因的十足拷贝数均为 3 ，此外还有进一步的拷贝数变异。未检测到归类为致癌或可能致癌的其它驱动突变。肿瘤突变负荷低（TMB，8.8 muts/Mb），微卫星景色雄厚（0.96%）。基因组不雄厚性评分（GIS）为 36，似乎偏高；但是，现在尚无针对这一特定实体瘤的既定截断值。

使用患者外周血进行的胚系基因检测证实了李法好意思尼概述征和HBOC的会诊，两种变异[TP53 (NM_000546.5):c.532del p.(His178Thrfs*69)，杂合子，以及CHEK2 (NM_007194.4):c.85C>T p.(Gln29*)，杂合子]均为胚系开首。而后，把柄LFS监测建议对患者进行随访。三代以来，父母两边均无可疑眷属史。到现在为止，父母两边均远离给与基因检测。

讨 论

本回报先容了一个特殊病例，别称儿童患有一种特殊隐衷的肝癌，捎带TP53和CHEK2基因双重杂合胚系PV。此前已有纪录炫耀，CHEK2胚系PV与其它主要高外显率的CPG同期存在。在HBOC患者中，双重或（更普遍的）多重杂合时常触及BRCA1或BRCA2的PV，较少触及ATM、CHEK2和其它中等风险CPG中的PV。比较之下，TP53捎带者中的双重杂合变异极为隐衷，并触及PALB2和ATM等基因致病变异。据接头东说念主员所知，这是第一份对于儿童癌症患者中TP53和CHEK2同期发生PV的回报。两个基因的双杂合PV在成东说念主中极为隐衷，但之前曾有报说念，举例在乳腺癌患者中。

TP53基因编码p53，它通过转化DNA设立、细胞凋一火和助长停滞，在转化细胞对DNA挫伤的反馈中起着关节作用。基因组受损后，p53通过翻译后修饰被激活，包括被DNA挫伤活化卵白激酶（包括ATM、ATR、CHEK1和CHEK2）在特定位点磷酸化。DNA挫伤后，CHEK2对第 20 位丝氨酸进行磷酸化，通过遏止负转化因子MDM2的失活来雄厚p53。诚然一些实践接头标明CHEK2在激活p53对基因毒性应激的凋一火反馈中起着关节作用，但其它接头标明，CHEK2可能对与细胞凋一火和助长停滞关联的p53激活并非必不成少。由于p53还不错通过转化DNA设立来遏止致癌作用，这可能为CHEK2介导的对p53的影响提供零散的解说。

TP53和CHEK2均被归类为肿瘤遏止基因。鉴于该患者的TP53 PV是移码变异，因此展望它不会施展出显性负效应。把柄Knudson提议的二次打击假说，肿瘤发生需要肿瘤遏止基因的两个等位基因均失活。由一个等位基因缺失引起的杂合性缺失（LOH）代表了这种二次打击的一种锻真金不怕火机制。LOH事件之后可能会发生保留等位基因的重迭，从而导致拷贝中性丢失LOH粗略在过度赔偿时导致拷贝获取性LOH。本文报说念的患者肿瘤分析接济拷贝获取性LOH机制，指示肿瘤细胞可能含有三个突变的TP53等位基因，而突变的CHEK2等位基因缺失（图5）。因此，功能性TP53等位基因的缺构怨由此导致的TP53功能缺失被觉得是该患者癌症发展的病笃驱启航分。

▲图5 肿瘤组织中的拷贝数变异和合成致死相互作用：儿童未分化胚胎赘瘤中变异CHEK2等位基因的丢构怨突变TP53等位基因的获取

尽管存在胚系PV，但CHEK2等位基因缺失令东说念主畏惧。这一不雅察适度与一个模子相符，该模子标明CHEK2功能缺构怨TP53功能缺失同期发生可能建立合成致死相互作用。合成致死是指一种基因相互作用主张，其中两个基因同期丧失功能会导致细胞去世，而单独缺失任一基因则可使细胞存活。合成致死的适度是，只可不雅察到缺失TP53或CHEK2（或保留两个基因功能活性）的细胞。在此框架内，有东说念主提议CHEK2突变与TP53突变蚁集施展出合成致死。

本文所述患者体内TP53和CHEK2之间的相互作用强调了对儿童癌症遗传频谱进行邃密了解的必要性。多种遗传变异的存在可导致复杂的相互作用，从而权贵影响肿瘤活动。因此，进一步接头这些PV的功能成果偏激相互作用对于弘扬它们在肿瘤发展和进展中的作用至关病笃。该病例不仅将肝未分化胚胎赘瘤与李佛好意思尼概述征筹商起来，还强调了包括肿瘤和胚系检测在内的全面遗传检测对于灵验了解儿童癌症的病笃性。

总之，本病例回报先容了别称患有肝未分化胚胎赘瘤的儿童患者中检出TP53和CHEK2双重杂合致病变异。本文接头适度强调了TP53行为肿瘤发生的关节驱启航分的潜在作用，而CHEK2共缺失可能通过合成致死机制促进肿瘤发展。该病例为儿童肝赘瘤中遗传身分的复杂相互作用提供了庄重的视力，提倡进一步接头TP53和CHEK2突变之间的相互作用。它强调了对儿童癌症患者进行全面基因筛查的必要性，这不错改善风险分层、个性化监测和有针对性的调养战略。

参考文件：

Kuhlen M色老大导航， Schaller T， Dintner S， Stadler N， Hofmann TG， Schmutz M， Claus R， Frühwald MC， Golas MM. Double Heterozygous Pathogenic Variants in TP53 and CHEK2 in Boy with Undifferentiated Embryonal Sarcoma of the Liver. Int J Mol Sci. 2024 Oct 25;25(21):11489. doi: 10.3390/ijms252111489. PMID: 39519042; PMCID: PMC11545958.